江晨艳，石润杰，吴晴伟，孙艺渊，易彬. 自体肋软骨与Medpor耳基复合耳廓支架一期全耳廓再造11 例[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(1):97-99 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-1/1k-97(ps).pdf]
(注:文中图表略)
江晨艳★，1980年生，江苏省江阴市人，汉族，上海交通大学医学院在读硕士，医师，主要从事耳鼻咽喉基础及临床研究。
通讯作者：石润杰，副教授，硕士研究生导师，上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科，上海市 200011 shirunjie@yahoo.com.cn
摘要
目的：耳支架的选择对于成功塑造一个外形逼真，与健耳对称匹配，不易吸收的再造耳具有相当关键的作用。观察自体肋软骨与Medpor耳基复合耳廓支架行全耳廓再造术的临床效果。
方法：①试验对象：选择2006-01/2007-01 在上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科就诊的先天性小耳畸形11例，术前签定手术知情同意书及医疗植入物知情同意书。②主要材料：Medpor耳基支架由美国PARK大学Porex外科医疗公司生产。③试验方法：取自体第九肋软骨作为耳轮，Medpor 耳基复合支架植入，覆盖颞筋膜瓣和游离皮片一期完成全耳廓再造术。④试验评估：于术后2 周，3 个月，6 个月，12 个月随访，观察再造耳廓的成活情况及形态。
结果：11 例患者再造耳均成活，术后随访 6~ 18个月，无一例支架外露。未出现排异，过敏及其他不良反应。10 例再造耳廓形态逼真，质感柔韧，立体感强，颅耳角与健耳对称。有1 例因为瘢痕体质导致术后瘢痕增生，耳廓形态不佳。
结论：采用自体肋软骨+Medpor耳基复合耳廓支架行全耳廓再造术，既弥补了单纯用Medpor支架植入质地偏硬，易外露的缺点，又解决了肋软骨耳支架远期易吸收变形和手术创伤大的缺点，是目前较为理想的全耳廓再造支架。
Abstract
AIM: The selection of an ear stent is important for a successful reconstruction ear of a truly appearance, no exposure, no distortion and symmetrical with the intact ear. This article investigated the clinical effect of auricle reconstruction with autogenous costal cartilage and Medpor surgical implant.
METHODS：①Eleven cases with congenital microtia who received treatment in the Department of Otolaryngology of Shanghai Ninth People's Hospital of School of Medical of Shanghai Jiao Tong University from January 2006 to January 2007 were enrolled. They signed the informed consent of the surgery and the implant. ②Medpor ear base stent was produced by Porex Surgery Medical Company of America PARK University. ③A compound auricular framework was composed of the ninth autogenous costal cartilage as ear rim and Medpor ear base, then the temporal superficial fascia and skin enclose it in one-stage total auricle
reconstruction. ④The survival and outline of the reconstructed auricles were observed in the 2-week, 3-month, 6-month and 12-month follow up after the surgery.
RESULTS：The auricle reconstructions of eleven cases were all successful. No framework exposure was found in 6-month to 18-month follow-up. No material rejection, allergy or other side effects were found. The reconstructed auricles look natural, true and the outline was symmetrical with the intact ear in 10 cases. One case looks dissatisfactory because of scar proliferation due to scar predisposition.
CONCLUSION：The auricle reconstruction with autogenous costal cartilage and Medpor surgical implant has advantages of a truly appearance, no exposure, no distortion and little complications. It may be an ideal framework for auricle reconstruction at present.
Jiang CY, Shi RJ, Wu QW, Sun YY, Yi B.Application of autogenous costal cartilage and Medpor surgical implant in one-stage total auricle reconstruction in 11 cases.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(1):97-99(China)
[www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/08-1/1k-97(ps).pdf]
0 引言
耳支架的选择对于成功塑造一个外形逼真，与健耳对称匹配，不易吸收的再造耳具有相当关键的作用。自2006 年以来对本院收治的11 例小耳畸形患者行自体肋软骨+Medpor耳基支架一期全耳廓再造术，效果满意。
1 对象和方法
设计：病例分析。
单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科。
对象：选择2006-01/2007-01 在上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科就诊的先天性小耳畸形患者11 例。年龄12～24 岁，平均年龄16.5 岁；男6 例，女5 例。10 例为单侧发病，1 例为双耳先天畸形（选择右耳行耳廓再造术）。合并外耳道闭锁11 例，左耳2 例，右耳9 例，1 例同时行外耳道扩大成形术合并鼓室成形术。无手术禁忌证。术前签署手术知情同意书及医疗植入物知情同意书。图1 为1 例右先天性小耳畸形，外耳道闭锁患者术前照片。术前基本资料，见表1。
主要材料：所用材料Medpor 耳基支架由美国PARK 大学Porex外科医疗公司生产，上海申旭仪器有限公司总代理。图2 示自体肋软骨+Medpor 耳基复合支架和耳膜片。型号：8330（右耳基），8331（左耳基）。此支架为多孔结构，有利于胶原纤维和新生血管长入，故能与周围组织紧密相连，血运好。凹凸细微结构清晰，使再造耳外形逼真。材料可塑性强，易于雕刻。设计、实施、评估者：设计和实施均为全部术者，评估为第一作者和通讯作者。
方法：
术前准备：术前备光头，依照健耳剪取膜片，在成人略比健耳小3~5 mm，在儿童可参考其父母正常耳廓比照患儿健耳做适当放大，双小耳畸形的患者依靠其父母正常耳廓作为模板。
手术步骤：①颞浅筋膜瓣的备制。以手指触摸患侧颞区颞浅动脉顶支和额支的走向，作出标记，设计“T”型切口。在手术区皮下注射1∶2 000 肾上腺素生理盐水，顺毛囊方向斜行切开头皮至毛囊下层，电刀在毛囊下层锐性翻开头皮瓣，切取包含颞浅动静脉的岛状颞浅筋膜瓣10 cm×10 cm，蒂宽4.0~5.0 cm，位于耳轮上方。缝合头皮，留置负压引流，3~5 d 后拔除。②残耳的处理。根据残耳大小设计，将残余耳分为上下两部，下部为无软骨的耳垂，充分利用现有耳垂，上部含残余软骨，去除残余软骨以加深耳甲腔。切取带乳突区部分皮肤的舌形皮瓣，蒂在耳前方，用于覆盖耳甲腔及三角窝。③肋软骨的制备。于患耳右侧肋弓为中心，根据所需覆盖再造耳创面大小设计梭型皮肤切口，切取皮肤修薄成中－全厚皮片备用。暴露第九肋软骨，钝性分离第九肋软骨游离端，切取肋软骨长度6~8 cm，注意保留软骨下部的软骨膜，避免气胸。缝合术腔留置负压引流球一根，3 d 拔除，术后持续腹带加压中。④再造耳固定成形。依照健耳膜片修整Medpor 耳基。将取下的第九肋软骨做适当修整后弯成弧形的耳轮，与Medpor 耳基架的耳甲腔外下方和对耳轮上下脚分别用细铁丝或尼龙编织线进行贯穿缝合，使其固定于上述三点，形成稳固、自然的外耳轮。用加热的克氏针在耳基架的耳甲腔外侧壁打三个小孔，用于固定在乳突区深筋膜，调整安放位置，耳颅角尽量与健耳对称。耳轮沟内放置极细负压引流，5~7 d 拔除。再将颞筋膜瓣翻转180°包裹在耳支架上，周围用5-0 可吸收线缝合固定，负压吸引后皮瓣按支架形状紧密贴服，耳廓外形、耳甲腔、三角窝显示良好。创面覆盖游离皮片，打包加压固定两周。
随访：采用门诊复诊和电话随访方式于术后2周，3 个月，6 个月，12 个月随访。随访标准：良好：再造耳与健耳基本对称，颅耳角稳定。耳廓外形、耳甲腔、三角窝显示良好。不好：再造耳与健耳不对称，颅耳角变小或消失。耳廓外形、耳甲腔、三角窝显示不清晰。
主要观察指标：①再造耳廓的成活情况及形态。②治疗及随访过程中不良事件。
2 结果
2.1 参与者数量分析 纳入的11 例患者均进入结果分析，无脱落。
2.2 再造耳廓的成活情况及形态 11例患者再造耳廓均成活，术后开始随访，最长1 例随访1 年半，最短1 例随访6 个月，无一例发生支架外露，随时间推移，形态渐显逼真，立体感强，耳颅角稳定，外耳轮质感柔韧，并可耐受重力和摩擦，佩戴眼镜（见图3，图4）。皮肤颜色9 例同健耳，2 例稍深。10 例达到良好效果。1 例因瘢痕增生明显效果不好。
2.3 不良事件的发生 11例患者未出现排异、过敏、气胸和胸廓畸形等不良反应。
2.4 综合评估结果 见表2。
3 讨论
自1920 年Gillies 开创了第一例全耳再造术以来，人们尝试了各种不同的耳支架，包括自体肋软骨、异体肋软骨、金属支架、硅橡胶支架、聚四氟乙烯以及Medpor 等人工合成材料[1]。异体肋软骨因其较强的排异反应和严重的吸收变形而较少使用。金属支架和硅橡胶支架组织相容性差且较易外露从而也限制了其使用。聚四氟乙烯支架质地偏柔软适合用于鼻部整形术及部分耳廓缺损。目前，较为认可的是Tanzer[2]取自体肋软骨分期手术行全耳廓再造术。1993 年Wellisz[3]报道了使用Medpor 耳支架行全耳再造术，因其具有良好的组织相容性，形态逼真，性质稳定而逐渐应用于临床[4]。Medpor是一种高密度聚乙烯材料，表面有无数孔状结构，有利于新生血管和纤维结缔组织长入，血运好，能与周围组织紧密相连，相容性好。其二，耳廓的各种细微结构清晰，凹凸有致，避免了繁琐的雕刻程序。其三，远期效果稳定，吸收少，耳颅角稳固[5]。不足之处是Medpor 质地偏硬，不耐摩擦和受压，易外露，尤其是外耳轮。自体肋软骨支架不存在排异反应，较少外露，外露后修复容易，质感柔韧，弹性好，与耳软骨同质，易于雕塑，无需覆盖颞筋膜瓣，血供来自肋软骨表面的软骨膜。经过改良，本文对11例患者行第九肋软骨+Medpor
耳基复合耳廓支架一期全耳廓再造术，术后无一例患者出现排异、外露及吸收变形，效果基本满意。有1 例效果不良也是因为瘢痕体质导致术后瘢痕增生，耳廓形态不佳。该方法的优点有：①选用带有一定弧度的第九肋软骨可以成功的塑造出耳轮的形态，并且质地与正常耳廓相似。②选用Medpor作为耳基支架，省略了自体肋软骨繁琐复杂的雕刻过程。③手术一期完成，避免了切取
多根肋软骨的创伤及术后发生胸廓畸形和血气胸等并发症。对于未完全成年的儿童也可适用。④远期效果满意。因为Medpor 具有较强的抗感染能力，不被人体吸收而变形，同时能与长入的组织共同形成高稳定性的支架。⑤术中翻转带有动静脉的颞浅筋膜瓣包裹耳支架，保证再造耳有丰富的血供，不会缺血坏死，同时也为游离皮片的移植提供了血供[6]。⑥从取肋软骨的同一切口切取游离皮片减少了手术创面，并且腹部皮肤色泽与面部相对较接近，无毛发生长。游离皮片尽量多取，要考虑充填耳甲腔，以便形成一个较深的耳甲腔窝。在手术过程中，切开头皮时，斜向切开至毛囊下层，保护毛囊，术后该区仍有浓密的毛发生长，但不能过深破坏到颞浅筋膜瓣的供血支。同时打包加压只要保证各层组织间有适当的紧贴度即可，压力过大会造成血管痉挛，移植皮片缺血坏死。术后必须密切观察留置于耳支架内的吸引管，以防引流系统凝堵，造成血肿或血清肿。术后持续负压吸引有助于皮肤与支架结构的紧密相贴[7]。
4 参考文献
1 高学宏.全耳再造[J].中国修复重建外科杂志，1994，8(1):23-24
2 Tanzer RC. Microtia--a long-term follow-up of 44 reconstructed auricles. Plast Reconstr Surg 1978;61(2):161-166
3 Wellisz T. Reconstruction of the burned external ear using a Medpor porous polyethylene pivoting helix framework.Plast Reconstr Surg 1993;91(5):811-818
4 石润杰，吴晴伟，王珮华，等.Medpor支架植入完成全耳廓再造术[J].中国临床康复，2006,10(21):122-123
5 张本寿,林子豪,赵跃中，等.全耳廓再造术中两种支架材料的比较[J]. 中国美容医学,2004,13(6):699-671
6 张本寿,林子豪,赵跃中，等.应用Medpor支架I期耳廓再造[J].中国美容医学,2004,13(4):455-456
7 Ono I, Ohura T, Kimura C, et al.Correction of microtia with construction of the tragus using a chondrocutaneous flap.Br J Plast Surg 1991;44(4):250-258
